ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1236

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8

เพื่อ --ออกรณรงค์ทำข้อมูลพื้นฐาน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-11-2547 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 15-11-2547 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. บุษบา 2. บัวแก้ว 3. จิตสุภา

4. สุชารี 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน