ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12363

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมอะเดรียติค พาเลซ พัทยา

เพื่อ --ไปประชุมการดูแลผู้ติดเชื้อเอดส์ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 06-10-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-10-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน