ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12374

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านรัก,ศูนยรับเลี้ยงเด็กครูแอน,แพรพันธ์,วิทยุชุมชน

เพื่อ --ตรวจเฝ้าระวังโรค มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-10-2551 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-10-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณลิน นิลรัตน์และทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน