ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12386

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือดเบาหวาน,ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเบาหวานผู้ป่วยเรื้อรัง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-10-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-10-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน