ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12400

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ. หนองใหญ่ , บ่อทอง , พานทอง

เพื่อ --ตรวจประเมิน HNQA กลุ่มสนับสนุนบริการ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 22-10-2551 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-11-2551 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรินทร์ โชติธรรม 2. นางธนัญญา ทองปั้น 3. นางจุรีรัตน์ คงวิจิตร

4. นายประสิทธิ์ ยอดมา 5. นางเพ็ญประภา คงรัตน์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน