ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12406

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อุทยานการเรียนรู้ศูนย์ธรรมศาสตร์พัทยา

เพื่อ --รับกลับจากประชุม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-10-2551 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 29-10-2551 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน