ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1243

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกรณรงค์ทำข้อมูลพื้นฐาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-11-2547 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 04-11-2547 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี 2. บัวแก้ว 3. จิตสุภา

4. มาลินี 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน