ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12456

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตำรวจภูธรสัตหีบ

เพื่อ --ออกตรวจสุขภาพประจำปี มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2551 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 10-11-2551 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. สณิศา 3. พรทิพย์

4. Lab 2คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน