ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12474

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศสมชม7,ซเขาหมอน

เพื่อ --ปฏิบัติงานชุมชน,เยี่ยมบ้านผู้พิการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2551 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-11-2551 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. สมจิตร เหมบุตร 3. นัธทรี นิติสุข

4. สุรี ยวงลำใย 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน