ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1249

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี และโรงแรมเมอร์เคียว

เพื่อ --ไปรับแบบสร้างอาคารแพทย์แผนไทยและอบรมโรงแรมเมอร์เคียว มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-11-2547 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-11-2547 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา เสถียร 2. นเรศ ผ่องผิวเผือก 3. นางทันยา เผ่ากันทะ

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน