ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12493

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมตัวชี้วัดงานคุ้มครอง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-11-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-11-2551 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.ฉัตรกุล มณีพรหม 2. จนท.งานอาหารปลอดภัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน