เลขที่ขอ
1250
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สสจ.ชลบุรี
เพื่อ
--ประชุมงานประกันสุขภาพถ้วนหน้า
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
08-11-2547
เวลา
07.30
ถึงวันที่
12-11-2547
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
สุมิตร ธรรมาภิมุข
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางโสภา พันธุ์สาคร 2.
นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
วีระชัย เกตุมุติ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
