ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1251

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานประกันสุขภาพถ้วนหน้าหนี้ค้างชำระและตรวจสอบเวชระเบียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 08-11-2547 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 17-11-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางสุรินทร์ โชติธรรม 3. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน