ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12512

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 ม.7 ต.สัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้ป่วยเรื้อรัง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-11-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-11-2551 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กาญจนา อุดมสุข 2. ภัทราภรณ์ เฉตวงษ์ 3. เดือนนภา อินยิ้ม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน