ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12557

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 ม.2 ม.5 ม.6 และม.7.ต.สัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมผู้ป่วยเรื้อรัง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-12-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-12-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสภ 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน