ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12570

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บางแสน บีช รีสอร์ท ( ส่ง )

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการการดูแลครอบครัวมารดาและทารกติดเชื้อเอชไอวี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-12-2551 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 16-12-2551 เวลา 0000

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. บุษบา กันแก้ว 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน