เลขที่ขอ
12591
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
หมู่1ม2 ม5 ม6 และม.7 ต.สัตหีบ+PCUตำบลสัตหีบ
เพื่อ
--รับเลือดเบาหวานและเยี่ยมบ้านHHC
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
19-12-2551
เวลา
08.00
ถึงวันที่
25-12-2551
เวลา
12.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 2.
นางเดือนนภา อินยิ้ม 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
