ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12599

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลากลางจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --รับใบประกาศเกีรติคุณ การปฏิบัติงานเฉพาะกิจสนามบินอู่ตะเภา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-12-2551 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 29-12-2551 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน