ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12601

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วิทยาลัยเทคนิคระยอง

เพื่อ --ประชุมระบบการลงทะเบียนผู้ป่วยวัณโรค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-12-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-01-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา ศาลาน้อย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน