ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12604

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.สัตหีบ ,ต,พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้านวัณโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-12-2551 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 29-12-2551 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารีและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน