ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12644

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดหนองจับเต่า ม. 5 ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล คาราวานแก้จน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-01-2552 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 2 2. เภสัช 2 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน