ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12681

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดหนองจับเต่า

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-01-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-01-2552 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 2 คน 2. เภสัช 4คน 3. เอายาไปคืน รพ.วัดญาณด้วย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน