ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12699

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-8ต.พลูตาหลวง,

เพื่อ --รณรงค์ไข้เลือดออกในหมู่บ้าน,เยี่ยมบ้านวัณโรค มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-01-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตร 2. นัธทรี นิติสุข 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน