ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12705

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU.แสมสาร, เตาถ่าน, สัตหีบ

เพื่อ --ตรวจประเมิน PCU มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 27-01-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 29-01-2552 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการ 2. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 3. นางสุภาวดี จันทภูมิ

4. นางสมถวิล ทาหอม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน