ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12707

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา

เพื่อ - ส่ง วิทยากร-รับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-01-2552 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 06-02-2552 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รศ.ดร.รัชนี สรรเสริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน