ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12708

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี,ศาลากลางจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมการจัดสรรงบลงทุน,การก่อสร้างโรงนึ่ง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-01-2552 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 29-01-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายจำลอง พุ่มอ่ำ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน