ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12709

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์

เพื่อ --ประชุมการซ้อมแผนอุบัติเหตุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 28-01-2552 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 29-01-2552 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เฉลิมศรี 2. ดลหทัย 3. ประหยัด

4. เสมียร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน