ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12713

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งไปดูงาน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2552 เวลา 18.30 ถึงวันที่ 01-02-2552 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการ 2. นางสมถวิล ทาหอม 3. นางจริญญา บุญรอดรักษ์

4. นางสุภาวดี จันทภูมิ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน