ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12714

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับกลับจากดูงาน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2552 เวลา 22.00 ถึงวันที่ 04-02-2552 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการ 2. นางสมถวิล ทาหอม 3. นางสุภาวดี จันทภูมิ

4. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน