ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12716

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์

เพื่อ --ซ้อมแผน EMS (ต้องการรถ Amb.)ซ้อมแผนฯ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 30-01-2552 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 05-02-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ดลหทัย 2. เฉลิมศรี 3. ประหยัด

4. เสมียร(ขับรถ) 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน