เลขที่ขอ
12718
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
หมู่ 1ถึงหมู่ 8 ตำบลพลูตาหลวง
เพื่อ
--เจาะเลือดเบาหวาน,ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเบาหวานผู้ป่วยเรื้อรัง,ตามหลังคลอด
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
30-01-2552
เวลา
08.00
ถึงวันที่
02-02-2552
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางมัตติ่น บุญพยุง 2.
นางมาลินี บำรุงเมือง 3.
นางจิตสุภา ไสยจิตร์
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
