ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12724

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมHNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-02-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-02-2552 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.อัมพิกา โอวาทวรกิจ 2. ภกญ.ฉัตรกุล มณีพรหม 3. นางสมถวิล ทาหอม

4. นางศรีประไพ โพธินิล 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน