ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1275

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเมอร์เคียว ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานส่งเสริม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-11-2547 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 17-11-2547 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. สุพัณณดา 3. ศรีประไพ

4. อรุณ 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน