ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12750

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 03-02-2552 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 05-02-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรรณี กระจ่างโยธิน 2. นางกัญญา ปานสุวรรณ 3. นางสุรี ยวงลำใย

4. นางโสภา ปริตตะอาชีวะ 5. นางมาลินี บำรุงเมือง

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน