ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1276

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ -ฟ้า-ร่วมกิจกรรมวันรวมพลคนเหลือง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2547 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 20-11-2547 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. มัทนา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน