ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12770

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1-8

เพื่อ --เจาะเลือดเบาหวาน ติดตามเยี่ยมเรื้อรังขาดนัด,ติดตามหลังคลอด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-02-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุษบา กันแก้ว 2. นางมาลินี บำรุงเมือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน