ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1280

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2547 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-11-2547 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. นางรัชนี ทองเต็ม 3. นางดวงฤดี บัวสด

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน