ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12821

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ --ออกหน่วยอำเภอเคลื่อนที่(ต้องการรถ AMB) มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-03-2552 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 03-03-2552 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. สุภาวดี 3. จนท.เภสัช 1

4. เภสัช 1 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน