ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12825

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu บางเสร่ ( ไม่เอาคนขับ )

เพื่อ --ส่งคอม ฯ / ติดตั้ง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-03-2552 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุมิตร ธรรมมาภิมุข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน