ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1285

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.3

เพื่อ --ทำประชาคม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-11-2547 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-11-2547 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. ขจีรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน