ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1286

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมมาตรฐานพยาบาลชุมชนระยะที่2 มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 19-11-2547 เวลา 07.40 ถึงวันที่ 03-12-2547 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางจิตสุภา ไสยจิตร 3. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม

4. นางรัตนาพร ประเสริฐศรี 5. นางเพชรา คำแย้ม

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน