ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12868

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี,ม.5(วัดเขาบายศรี)

เพื่อ --ประชุม,ประชาคม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-03-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-03-2552 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน