ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12877

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ตรวจสอบเวชระเบียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-03-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-03-2552 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันดี อิ่มสำราญ 2. นางสุพัณณดา ช้างจันทร์ (วันดี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน