ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12894

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม งานบริการการแพทย์ฉุกเฉินในการประชุมสุดยอดอาเซียน เดือนเมษายน 52 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-03-2552 เวลา 7.45 ถึงวันที่ 25-03-2552 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน