ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12902

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสว่างฟ้า บางละมุง

เพื่อ --งานฌาปนกิจศพแม่คุณเสรี มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 26-03-2552 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 29-03-2552 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จนท.รพ. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน