ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12921

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พัทยา

เพื่อ --ไปอบรม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-03-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-02-2055 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางศรีประไพ โพธินิล 2. นางปราณี ชัยมงคล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน