ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12933

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี(ช้า) - ศูนย์บริการสาธารณสุข

เพื่อ ลดพุง ลดโลกร้อน--ประชุมงานอุบัติเหตุช่วงสงกรานต์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-04-2552 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-04-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน