ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12936

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมแก้ไขปัญหาหนี้ค้างชำระ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-04-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-04-2552 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน