ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12982

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.ไอแลนด์วิว พัทยา , สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-04-2552 เวลา 07.15 ถึงวันที่ 10-04-2552 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน