ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12999

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บ้านค่าย

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-04-2552 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-04-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมหมาย สมบุญ 2. มาลินี บำรุงเมือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน